临床执业医师经验分享—冠心病用药经验与分析

  临床执业医师经验分享—冠心病用药经验与分析(6)
  急性心肌梗死
  急性心肌梗死(AMI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热,白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变,可发生心律失常,休克或心力衰竭,则属冠心病的严重类型。
  AMI的诊断标准:必须至少具备下列3条标准中的2条:
  (1)缺血性胸痛的临床病史;
  (2)心电图的动态演变;
  (3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
  过去将AMl分为Q波心梗和非Q波心梗是一种回顾性分类,已不适合临床工作的需要,目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时,已表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,伴有心肌坏死标记物升高,临床上诊断为ST段抬高性心梗(STEMI)。
  此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞,心肌缺血损伤尚未波及心肌全层,心电图可表现为ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小尚未波及心肌全层,临床上列为NSTEMI。此类心梗如果处置不当,也可进展为钉STEMI。
  对STEMI,强调及早发现,及早住院。急性期卧床休息,保持环境安静,持续心电,血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常,血流动力学异常和低氧血症。最初几日间断或持续鼻导管吸氧,严重左心衰竭患者多伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。直接经皮冠状动脉介入治疗。
  (PCI)的适应证:
  (1)伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室及时施行PCI者;
  (2)伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心源性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室完成PCI者。
  【处方1】
  美托洛尔25mg,每天2次,口服;
  阿司匹林肠溶片300mg,每天1次,口服;
  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;
  哌替啶100mg,肌内注射;
  低分子肝素5000U,每天2次,皮下注射,10~14天;
  5%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油lOmg,静脉滴注10~30ug/min,10%葡萄糖注射液500ml,胰岛素l0U,10%氯化钾10ml,静脉滴注,每天1次,7~10天。
  适应证:非ST段抬高性心肌梗死。
  分析:AMI时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速性室性心律失常,应迅速给予有效镇痛药。
  哌替啶是人工合成的阿片受体激动药,镇痛效能是吗啡的1/10,持续时间2~4小时,镇静作用较弱。哌替啶50~100mg肌内注射,必要时l~2小时后再注射1次,以后每4~6小时可重复应用。注意呼吸功能的抑制,长期应用可成瘾。
  硝酸酯类药物可轻度降低AMI患者病死率,对伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。AMI早期通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时,然后改用口服硝酸异山梨酯。硝酸甘油的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等,AMI合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速(心率≥100次/分)者禁用。下壁伴右室梗死时,因更易出现低血压,应慎用硝酸甘油。
  B受体阻断药通过减慢心率、降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积、降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的B受体阻断药为美托洛尔,常用剂量为25~50mg,每天2次。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较急的情况下,如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者,B受体阻断药亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次,间隔5分钟后可再给予1~2次,继口服维持。
  禁忌证:①心率<60次/分l②动脉收缩压<100mmHgI③中重度左心衰竭④二、三度房室传导阻滞或PR问期>0.24秒;⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘;⑥末梢循环灌注不良。
  相对禁忌证:①哮喘病史,②周围血管疾病;③1型糖尿病。
  葡萄糖一胰岛素一氯化钾溶液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖,使钾离子进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,以利于心脏的正常收缩,减少心律失常,并促使ST段抬高下降。
  上述药物治疗非ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。
  【处方2】
  美托洛尔25mg,每天2次,口服;
  卡托普利12.5mg,每天3次,口服;
  阿司匹林肠溶片300mg每天1次,口服;
  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;
  哌替啶100mg,肌内注射;
  低分子肝素5000u,每天2次,皮下注射,10~14天;
  0.9%氯化钠注射液100ml,尿激酶150万U,静脉滴注,30分钟内滴完;
  5%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油10mg,静脉滴注10~30ug/min,1—2天;
  10%葡萄糖注射液500ml,胰岛素l0U,10%氯化钾10ml,静脉滴注,每天一次,7~10天。
  适应证:ST段抬高性心肌梗死。
  分析:在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,大约为6小时。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺血心肌。
  对AMI进行溶栓治疗可明显降低其病死率,症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显。但对6~12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。
  (1)溶栓治疗的适应证:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥O.2mV,肢体导联≥O.1mV),或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时,年龄<75岁。对前壁心肌梗死。低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分)患者治疗意义更大;②ST段抬高,年龄≥75岁的患者,溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者,治疗相对益处降低;但对年龄≥75岁的AMI患者进行溶栓治疗,每lO00例中仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑应用。③ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑。
  (2)溶栓治疗的禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤;③近期(2~4周)活动性内脏出血;④可疑主动脉夹层;⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血倾向,⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;⑧近期(<3周)外科大手术;⑨近期(<2周)在不能压迫部位的大血管行穿刺术,⑩妊娠。
  (3)溶栓药的选择:尿激酶为我国应用最广的溶栓药,可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓。
  (4)溶栓步骤:溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服阿司匹林0.3g,以后每天0.3g,3~5天后改服50~150mg。尿激酶150万u加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30分钟内静脉滴注,配合低分子肝素皮下注射,每日2次。
  血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡率,尤其是前6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACE使用的剂量和时限应视患者情况而定。一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量,例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量,一天内可加至12.5mg,次日加至12.5~25mg,每日2次或每日3次。对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者,可停服ACEI若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。ACEI的禁忌证:①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg;②临床出现严重肾衰竭(血肌酐>265umol/L);③有双侧肾动脉狭窄病史者;④对ACEI制剂过敏者;⑤妊娠、哺乳妇女等。如不能耐受ACEI者可选用血管紧张索II受体阻断药氯沙坦等。
  上述药物治疗ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。
  【处方3】
  美托洛尔25mg,每天2次,口服;
  依那普利10mg,每天1次,口服;
  阿司匹林肠溶片75mg,每天1次,口服;
  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服。
  适应证:心肌梗死恢复期。
  分析:心肌梗死后应用B受体阻断药美托洛尔可明显降低心肌梗死后的病残率及死亡率,早用得益多而且可长期有益,对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大。注意其剂量需个体化。AMI后长期应用美托洛尔使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者,即有心功能受损及心律失常的患者。
  对心肌梗死存活者长期治疗的建议:
  (1)除低危患者外,无美托洛尔禁忌证者,应在发病后数天内开始治疗,并长期服用。
  (2)非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛尔相对禁忌证者,可在密切监测下使用。
  心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。长期用阿司匹林的患者发生心肌梗死时梗死范围较小,并且常为非Q波梗死。所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用,常用量每日50-150mg。
  心肌梗死后应用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢复期心肌的重塑,减少急性心肌梗死的病死率,降低充血性心力衰竭的发生率。对年龄<75岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压>100mmHg的患者,应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150mg/d,依那普利40mg/d)或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。
  以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平,不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%-40%)。并降低脑卒中的发生率,而且降低总死亡率(22%~30%)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。不论性别、年龄(60岁以上)、是否合并高血压、糖尿病或吸烟,患者使用他汀类治疗均可受益。心肌梗死恢复期,应用上述药物可预防再梗死、降低心力衰竭的发生率,降低死亡危险。

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